Lečenje upornog bola- vodič za pacijente

 

Lečenje bola- poslušaj objašnjenje od 5 minuta

English

• Trigeminalna neuralgija i bol u licu
• Glavobolje
• Bol u vratu i ledjima
• Bol u ramenu
• Bol u šaci
• Bol u kuku
• Bol u kolenu
• Bol u stopalu i Ahilovoj tetivi
• Postherpetična neuralgija
  
• Polineuropatija
  
• Bol koji imitira bolest unutrašnjih organa
• Fibromijalgija
• Postoperativni bol

Činjenice vezane za lečenje bola:

• Svaki bol, PA I TZV NEIZLEČIVI uporni, BOL u glavi, licu, vratu, kičmi, trupu i ekstremitetima se mora ublažiti ili otkloniti.
• Efekti lečenja treba da su evidentni već nakon prve posete ili online konsultacije sa stručnjakom za lečenje bola.
• Za uspešno lečenje bola neophodno je ustanoviti koja struktura Vas zaista boli, jer lečenje zavisi od prave dijagnoze.
• Dijagnoze tipa: lumbago, išijas, diskus hernija, cervikalni sindrom, itd. nisu dovoljno precizne.
• Za efikasnu terapiju bola su potrebni iskustvo i poznavanje anatomije bola 
• Lečenje bola retko zahteva operaciju, a i tada je ona obično minimalno invazivna.
• Diskus hernija se može izlečiti bez operacije u većini slučajeva.

 

Po svom toku bol može biti

• akutni (do 3 meseca)
• subakutni (3-6 meseci)
• hronični (duže od 6 meseci)

Akutni i subakutni bol

Akutni i subakutni bol nastaju zbog iritacije bolnih receptora u obolelim tkivima i u fazi dok traje bolest predstavljaju, do odredjenog intenziteta, koristan simptom. U zavisnosti od uzroka i lokalizacije patološkog procesa tom prilikom se javljaju razni bolni sindromi kao što su: išijas (lumboišijalgija), bol u mišićima (myalgia), glavobolja, … U slučaju da se patološki proces  deluje dugo javljaju se uslovi za hronični bol, koga je teže lečiti.

Ukoliko bol traje duže (obično duže od 3-6 meseci) ona dovodi do promena u lokalnom tkivu, u centralnom (CNS- mozak i kičmena moždina) i perifernom nervnom sistemu (PNS-nervi) i postaje bolest sama za sebe.

Zbog ovoga je izuzetno važno da se svaki bol, koji traje duže od nekoliko nedelja, intenzivno leči od strane stručnjaka za terapiju bola. To podrazumeva da se ne insistira jako dugo samo na osnovnim lekovima protiv bolova i fizikalnom lečenju, ako to ne daje rezultate. Mora se na vreme preći na specifične lekove i interventne procedure koje su često veoma moćne. Mnogi hronični bolovi koji se teško leče su rezultat neadekvatnog lečenja u prvih 6 meseci bola.

Hronični bol

Hronični bol je veoma rasprostranjen. On se javlja kod 20% odrasle populacije. 19% onih koji imaju hronični bol je izgubilo ili promenilo posao zbog njega. Trećina pacijenata sa hroni;nim bolom smatra da trpi veoma intenzivan bol, a 20% je zbog bola ispoljilo depresiju. 40% pacijenata smatra da njihov bol nije adekvatno lečen.

Hronični bol se deli na dve velike grupe:

1. Kancerski hronični bol
2. Nekancerski hronični bol

Kancerski hronični bol se razlikuje od nekancerskog po tome što je kod njega nivo i intenzitet bola zavistan od lokalizacije i raširenosti malignog procesa. U lečenju se ide brže na agresivnije metode lečenja. Kada pacijent trpi intenzivan bol strah od javljanja zavisnosti na opioide je neosnovan.

Nekancerski hroničan bol

Hronični bol nastaje zbog sledećih oštećenja do kojih dovodi primarni uzrok:

1. hronične iritacije receptora za bol u tkivima (mišići, zglobovi, ligamenti …). Hronična iritacija je često rezultat hronične upale ranije oštećenog tkiva i dugotrajnog grča okolnih mišića.
2. oštećenja nerava i/ili korena nerava (pogotovo vlakana za bol). Nerv može biti oštećen sledećim procesima: ranijom diskalnom hernijacijom; u okviru oštećenja nerava zbog dijabetesa (polyneuropathia diabetica), zbog alkoholizma ili druge etiologije; povredom; infekcijom (herpes zoster); zbog dužeg uklještenja nerva (npr. trigeminalna neuralgija koja dugo traje);… Hronični bol koji se tada razvija se zove neuropatski bol. U zavisnosti koji su nervi oštećeni ovaj bol može biti površni ili duboki (bol u unutrašnji organima). Bol koji nastaje je najviše rezultat toga što oštećena vlakna sama emituju bolne impulse, a promene u CNS-u onemogućavaju da se bol smanji. Neoštećen CNS ima mogućnost da smanji bol -neuromodulacija bola.
3. oštećenje mozga i kičmene moždine – infarkt, trauma, demijelinizacione bolesti, hidromijelija, … Ova oštećenja izazivaju tzv. centralni bol
4. psihički poremećaj smanjuje prag za bol ili je izaziva dovodeći do psihogene boli. Sa druge strane psihogena nadogradnja je delom rezultat promena u mozgu do kojih hronični bol dovodi. Ipak većina psihičkih tegoba kod pacijenata sa hroničnim bolom nastaje baš zbog bola i njegovim izlečenjem psihičke tegobe nestaju. Postojanje depresije otežava postizanje terapijskog efekta u lečenju bola.

Primeri hroničnog bola su: osteoarthritis; lumbago; miofascijalni bol; fibromialgija; različiti oblici glavobolja (migrena, klaster glavobolje, neuralgije…); centralni bol kod trzajnih lezija mozga ili moždine; hronični bol u trbuhu (npr kod pankreatitisa, …); neuralgija; neuropatija i polineuropatija (npr dijabetes, alkoholizam,…); fantomski ud; bol tokom seksualnog kontakta; …

Uzroci hroničnog bola

Dijagnostička obrada podrazumeva dijagnostiku osnovne bolesti, ali takodje i samog hroničng bola.Visceralnim bolom (bol porekla iz unutrašnjih organa) se bave posebne kliničke discipline kao što je npr. kardilogija za bolove u srcu (http://www.kardiologija.in.rs/bol_u_grudima.htm ) ,..

Pacijent treba da prikaže bol na nekoj analognoj skali (npr 0-10 gde je 10 najjači bol koji je osetio ili ilustracijama kako ga zamišlja).

Svaki pacijent koji trpi hronični bol i ne oseća rezultate lečenja treba da se obrati specijalisti za lečenje bola. Oni mogu biti različitih kliničkih specijalnosti- neurohirurg, anesteziolog, neurolog, fizijatar,…Ovakav stručnjak pristupa bolu kao bolesti; poseduje iskustvo u detekciji različitih vrsta bolova tj. dobro poznaje anatomiju bola i poznaje različite protkole za njihovo lečenje. Nažalost u manjim sredinama nema dovoljan broj ovakvih stručnjaka. Lečenje hroničnog bola je uvek individualno i moraju se, detaljnim razgovorom i pregledom, sagledati svi aspekti bola kod konkretnog pacijenta. Ovakav pristup bolu nije tipičan za većinu kliničara, koji akcenat najviše stavljaju na lečenje osnovne bolesti, a lečenju bola pristupaju rutinski.

Velika je prednost da ista osoba raspolaže mogućnostima lečenja upornog bola svim terapijskim metodama (lekovi, interventne procedure i hirurgija). U većini slučajeva terapijom bola se bave različite specijalnosti koji primenjuju samo neke metode u lečenju. To često rezultira nedovoljnom ili zakasnelom upotrebom adekvatnih tipova terapije bola. Naprimer kad je u pitanju diskus hernija, pacijenti se predugo leče samo lekovima, a kada nema rezultata prelazi se odmah na hirurško lečenje iako, kod velikog broja slučajeva, interventne procedure bez upotrebe noža mogu dati bolje rezultate.

Veoma su često neprepoznati bolovi zbog oštećenja manjih nerava različitim uzrocima. Neki od ovih uzroka zahtevaju posebne lekove, a neki male hirurške intervencije koje su veoma delotvorne (npr. neki uzroci bola u ledjima, bola u nogama, bola u stopalima, bola u šakama, bola u licu, bola u vratu, …).

Lečenje hroničnog bola

Postoje različiti terapijski protokoli za lečenje pojedinih hroničnih bolnih sindroma npr. glavobolje, lumbago, neuralgije, cervikalnog sindroma, artritisa, … Svi oni imaju zajednički opšti pristup. On podrazumeva postupnost tj. da se kreće od lekova koji imaju manje nuzefekata i jeftiniji su prema skupljem i agresivnijem lečenju. Mnoge terapijske metode se mogu grupisati u tzv. nivoe lečenja. Redosled koji je ovde naveden nije obavezujući, već više ima didaktički karakter. Uglavnom izbor tipova i doza lekova je ispravan tek nakon što se utrvdi šta bol izaziva. Ova kombinacija tipova i doza lekova ne treba da bude šematska, već uvek individualna i da se na vreme koriguje ako ne pokazuje rezultate. Do prave dijagnoze izvora bola ne dovode snimci magnetnom rezonancom i slično, već dugotrajan razgovor sa pacijentom. Tokom tog razgovora stručnjak koji poznaje anatomiju bola bolne regije zna koje informacije da traži od pacijenta da bi došao do precizne dijagnoze. Na pruimer da li je bol u ledjima najjači kada pacijent leži, sedi, ustaje, duže stoji ili hoda. Ako ga više boli kada sedi da li hodanje čak umanjuje bol, itd. Postoje na hiljade takvih važnih pitanja.

Kada se prepozna tip i lokalizacija iritacije nerva prepisuje se adekvatna kombinacija lekova. Cilj je da se bol, iako možda godinama postoji, smanji za nekoliko dana. Ako se lekovima može održati stanje bez bola oko 6 nedelja terapijski efekat je obično dugotrajan. Ovo se može postići i online konsultacijama putem maila i video pozivom. Pogotovo u prvih 2 nedelje smanjivanja bola važno je da lekar bude na raspolaganju pacijentu da ga brzo kontaktira po potrebi jer su tada često potrebne promene doza ili tipova lekova. Online konsultacije omogućavaju da su Vam lako dosupni i za česte konsultacije vrhunski stručnjaci čak iako ne živite u istom gradu.

Postoji nekoliko razloga lošeg terapijskog efekta u lečenju hroničnog bola koji se ponavljaju kod mnogih pacijenata. 

Prvi nivo (može ga sprovoditi sam pacijent kod kuće uz konsultaciju ordinirajućeg lekara):

• lečenje osnovne bolesti ako još postoji
• vežbe relaksacije i opuštanja
• povećanje pokretljivosti
• paracetamol, acetaminofenon i nesteroidni analgetici (aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen,…) – tablete, inekcije ili gelovi
• lekovi za opuštanje mišića koji su u grču- miorelaksanti
• alternativne metode lečenja- hiropraksija, biofeedback, masaža, joga, akupunktura, kineski flasteri (kinesio taping)…

Drugi nivo (uključuje obično stručnjaka koji se bavi terapijom bola, a koji može biti neurohirurg, neurolog, anesteziolog, fizijatar,… )

• sve iz prethodnog nivoa
• fizikalni tretman
• TENS – transkutana električna nervna stimulacija
• Interventne procedure u lečenju bola npr. Instilacija lekova (anesteticima, depo kristalima lekova koji se nedeljama otapaju i lokalno smiruju upalu, …) – aplikacije lekova u mesta odakle bol potiče (mišiće, tetive, nerve, radikse, zglobove, ligamenate,…). U većini slučajeva se ne radi o klasični blokadama sa kojima su možda pacijenti imali iskustva. Aplikacija leka zahteva prethodni detaljan pregled radi identifikacije bolne strukture. Nakon toga je potrebno izabrati lek i dati ga u definisani bolni anatomski predeo. Ovo obično podrazumeva davanje leka navodjeno RTG ili ultrazvučnim snimanjem i sl. (videti sliku) uz poznavanje anatomije bola (ciljanje tačnog izvora bola). Većina blokada koje su pacijeti imali su blokade naslepo, bez jasno definisane strukture koja zaista boli (koren živca, fasetni zglob, sakroilijačni zglob, disk, …) uz aplikaciju neadekvatnih lekova. Ovo rezultira da pacijent kaže “Ne želim ubrizgavanje leka jer mi prethodne blokade nisu pomogle”. Pri tome nije svestan da su verovatno te “blokade” podrazumevale da je neadekvatan lek dat na neadekvatno mesto. Suština je da blokade izvode stručnjaci koji ranije nisu izvodili intervencije pod ultrazvukom, te su njihovo poznavanje i osećaj za anatomiju bola nedovoljni. Pored ovih interventnih procedura postoje i druge procedure npr: uklanjanja bolnih vlakana zgloba, uklanjanje bolnih vlakana izmenjenog diska, uklanjanje iscurelog diska bez operacije, oslobadjanje živca od okolnog ožiljka, itd. U pogledu indikacija i metoda izvodjenja interventnih tehnika rukovodimo se bogatim ličnim iskustvom, ali i smernicama Americkog udruženja za interventno lečenje bola – ASIPP. Lečenje bola ne treba da traje suviše dugo pre nego što da rezultate. Mi u većini slučajeva uradimo jednu do tri interventne metode lečenja da bi se bol dugotrajno rešio, a značajni efekti se vide već nakon prvog dolaska. One se rade u lokalnoj anesteziji da ne bi bile bolne i završe se ambulantno u okviru jednog sata. Retko je posle njih potrebno mirovanje, a i tada je skoro uvek dovoljno 12 do 24 sata. U slučaju pak da lekar ima veliko iskustvo i poznavanje anatomije bola mogu  se uspešno izvesti neke intervencija i u kućnim uslovima ako pacijent nije pokretan ili iz drugih razloga Ovo mogu proceniti i izvesti samo stručnjaci koji su ovu intervenciju uspešno izveli mnogo puta. Tek nakon više hiljada intervencija pod ultrazvukom strušnjak stiče veštine da neke intervencije  uradi i bez ultrazvuka, kada to situacija nalaže.
• sistemski opioidi (morfijum) – tablete, kapi, flasteri, inekcije, infuzije
• lekovi za lečenje depresije – npr amitriptyline
• kortikosteroidi – sistemski ili lokalno
• antiepileptici – karbamazepin, gabaopentin, pregabalin,…
• psihoterapija
• ubrizgavanje Botox-a u zgrčene mišiće koji su generatori bola npr. kod glavobolja i drugih stanja

Slika- Primeri interventnih procedura u lečenju bola – Procedure instilacije (aplikacije) leka i kontrasta u različite anatomske strukture koje su izvor bola. Prikazane su: diskografija, epiduralna aplikacija leka, aplikacija leka u predeo bolnog radiksa, aplikacija leka u predeo raznih zglobova koji često ostaju nedijagnostikovani kao izvor bola. Ovo su samo neke od procedura. Danas se sve više rade procedure pod ultrazvukom.

Slika- Primeri interventnih procedura u lečenju bola – Procedure ubrizgavanja (instilacije ili aplikacije) leka u različite anatomske strukture (ramena, ledja i kuka) koje su izvor bola. Ubrizgavanja su navodjena tj. usmerena ultrazvučnim snimanjem. (strelica prikazuje iglu).

Video link koji objašnjava način lečenja upornog hroničnog bola

Youtube videolinka: Slučaj pacijenta sa prolapsom diska (diskus hernijom) koji je izlečen primenom interventnih procedura u lečenju bola, tj. bez klasične operacije

Treći nivo (najagresivnije metode lečenja- sprovodi ih neurohirurg):

• sve iz prethodnih nivoa
• manje hirurške intervencije – uklanjanje pritiska na nerv, uklanjanje ožiljka u nervu,…
• neuromodulacija bola- stimulacija kičmene moždine ili duboka stimulacija mozga
• Ugradnja pumpica za trajnu aplikaciju opioida i drugih lekova u kičmeni kanal
• Druge metode

Slika – Aparat koji stalno stimuliše kičmenu moždinu i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Bol koja imitira bolest unutrašnjih organa (npr. srca pluća želuca, bešike,…)

Postoje brojni bolni sindromi koji imitiraju druge bolesti. Često sam u prilici da lečim pacijente koji su mnogo puta ispitivani i dugo lečeni zbog sumnje na bolest odredjenih organa (srca, pluća, želuca, jetre, jednjaka, creva, bubrega,…), a radilo se o oštećenju živaca trupa. Često takvi pacijenti dolaze sa velikim brojem ponovljanih ispitivanja i dugotrajnom neadekvatnom terapijom. Važno je uvrditi da li je uzrok bola neki nerv, na kom mestu je proces i o kom procesu se radi. Ovo su često samo senzitivni nervi, tako da je pregled najvažniji dijagnostički postupak, dok su EMNG i ostali nalazi često normalni. Pregled je specifičan i zahteva dobro poznavanje ove patologije. Jednom kada se otkrije uzrok lečenje je uspešno u preko 90% slučajeva.